病历书写语言（病历 书写）
摘要：
本篇目录：1、常见口腔疾病的病历书写2、盲人病历体格检查怎么写... 本篇目录：
常见口腔疾病的病历书写
1、⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、C.C：内科转诊，要求拔除C4残根 P.E：C4残根，松（—），扣（-），X-ray：C4根尖暗影。余(-)。R：局麻下拔除C4残根，牙根完整。刮除牙槽窝内增生肉芽组织，压迫止血。常规拔牙医嘱。不适随诊。
3、是否有食物嵌塞及口腔异味史。 是否处于妊娠期，月经期及长期口服激素类避孕药。 是否有外伤史，咬硬物史。 是否有牙周手术史或正畸史。 是否有糖尿病等全身疾病史。 11是否有家族史，父母有无牙早失现象。
4、一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
5、其症状为患儿口腔内颊部、舌、软腭、硬腭、口唇内侧、手足心、肘、膝、臀部和前阴等部位，出现小米粒或绿豆大小、周围发红的灰白色小疱疹或红色丘疹。
6、先写实验目的和实验原理，然后写实验器材，实验步骤，最后写实验结果和注意事项，也可以在末尾添上其他。
盲人病历体格检查怎么写
双目失明的诊断按正常写就是可以了，而且双目失明多数是先天性疾病，但是也有很多后天因素造成的，是无法治愈的，查体可以使用盲文写。建议买支录音笔，自己口述录音写作。录好后交给别人给你在电脑上敲出来、然后发表。
一般项目。病史。体格检查主要进行耳科常规检查，内容包括耳廓，外耳道，鼓膜，乳突的检查，此外，还应着重观察全身其他器官的情况。
体格检查 T 37℃ P 92次/，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右... 内科病历范文 病历书写规范现病史 (1)起病的时间及缓急。
急求大病历范文
病历证明范文篇一：病历本丢失证明 邓浩，男，学号XXX，为我院XXX级在校本科生。其病历本丢失(该同学享受公费医疗)，情况属实。请校医院予以补办为盼。特此证明。
患者姓名：*** 性别：男 年龄：12岁 主诉：间断双眼睑浮肿3个月，胸闷不能平卧15天 该病历特点：患者为少年男性。
病例范文 患者林XX，老年男性，自1988年起，每遇发作持续7～10天，经四环素、枸橼酸维静宁（咳必清）等药治疗，即可好转。每年发作2～3次，多在秋末冬初时。
主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。
大病历范文 颜面、口唇无发绀。 无黄疸。 全身皮肤散在瘀点，平卧位：WBC。 家族史：否认家族中有类似疾病患者。 自发病以来，无压痛。 胸廓无畸形。 否认有外伤史、手术史及输血史。 否认有药物及食物过敏史。 预防接种史不详。
大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。
病历书写规范:病历的内容及要求——住院病历
病历书写一般要求：\r\n病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写，字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
病历书写包括内容 病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。
病历书写应遵循以下基本要求：（1）病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。
一般项目 同西医住院病历，另加发病节气。主诉 描写病人自觉主要痛苦(症状)和发生时间。现病史 详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写规范如下：第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。第二条病历书写是指义务人员通过问诊、查体、辅助检查等。
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